Commune

Lieu ServiceSSIAD Remoulins AramonSSIAD St Chaptes

NOM

Prénom

Age

Comment avez-vous connu Présence 30 et plus particulièrement le Service de Soins ?Par la mairie de votre communePar votre Caisse de RetraitePar un Référent Local (Bénévole)Par un professionnel de santé (Médecin, infirmier,...)Par le CLICPar votre Caisse assurance maladiePar votre entourage (famille, amis, voisins, ...)Par les médias (radio, journal, internet)Par une Aide à DomicilePar une assistante socialePar votre mutuelle

Lors de votre demande, pensez-vous avoir été bien informé sur les services proposés ?OuiNon

Lors de votre demande, pensez-vous avoir été bien informé sur la rôle de l'Infirmière Coordinatrice ?OuiNon

Lors de votre demande, pensez-vous avoir été bien informé sur le rôle des Aides Soignants ?OuiNon

Lors de votre demande, pensez-vous avoir été bien informé sur la durée des visites ?OuiNon

Lors de votre demande, pensez-vous avoir été bien informé sur le fonctionnement du SSIAD ?OuiNon

Est-ce qu'une évaluation a été faite à votre domicile, afin de répondre au mieux à votre demande ?OuiNon

Qui s'occupe de votre dossier administratif ?Vous-mêmeVotre conjoint(e)Votre (vos) enfant(s)Un tuteur/curateurAutres

Si autre

Avez-vous signé un contrat de soinOuiNon

Quel est votre interlocuteur privilégié ?L'infirmière CoordinatriceLes Aides SoignantsAutres

Si autre

Selon vous, la féquence des contacts est ...Très satisfaisanteSatisfaisantePlutôt insatisfaisanteTrès insatisfaisanteN'a jamais eu de contact

Selon vous, la disponibilité du personnel est ...Très satisfaisanteSatisfaisantePlutôt insatisfaisanteTrès insatisfaisanteN'a jamais eu de contact

L'amabilité et la courtoisie des personnes sont ...Très satisfaisantesSatisfaisantesPlutôt insatisfaisantesTrès insatisfaisantesN'a jamais eu de contact

Connaisez-vous le rôle et les missions d'un Aide Soignant ?OuiNon

Le ou les Aides Soignants qui vient (viennent) à votre domicile est (sont) efficace(s)Très satisfaisantSatisfaisantInsatisfaisant

Le ou les Aides Soignants qui vient (viennent) à votre domicile est (sont) aimable(s)Très satisfaisantSatisfaisantInsatisfaisant

Le ou les Aides Soignants qui vient (viennent) à votre domicile est (sont) disponible(s)Très satisfaisantSatisfaisantInsatisfaisant

Le ou les Aides Soignants qui vient (viennent) à votre domicile est (sont) honnête(s)Très satisfaisantSatisfaisantInsatisfaisant

Le ou les Aides Soignants qui vient (viennent) à votre domicile est (sont) discret(s)Très satisfaisantSatisfaisantInsatisfaisant

Le ou les Aides Soignants qui vient (viennent) à votre domicile est (sont) respectueuxTrès satisfaisantSatisfaisantInsatisfaisant

Le ou les Aides Soignants qui vient (viennent) à votre domicile est (sont) ponctuel(s)Très satisfaisantSatisfaisantInsatisfaisant

Le personnel porte t-il des gants ?OuiNonNe sais pas

Que pensez-vous de la qualité des soins au niveau du respect des règles d'hygiène ? Très satisfaisanteSatisfaisantePeu satisfaisanteInsatisfaisante

Que pensez-vous de la qualité des soins au niveau du respect de l'intimité ?Très satisfaisanteSatisfaisantePeu satisfaisanteInsatisfaisante

Que pensez-vous de la qualité des soins au niveau du respect des habitudes de vie ?Très satisfaisanteSatisfaisantePeu satisfaisanteInsatisfaisante

Que pensez-vous de la qualité des soins au niveau du respect des lieux ?Très satisfaisanteSatisfaisantePeu satisfaisanteInsatisfaisante

Que pensez-vous de la qualité des soins au niveau de la durée des visites ?Très satisfaisanteSatisfaisantePeu satisfaisanteInsatisfaisante

De manière générale, comment qualifiez-vous la qualité des prestations de soins ?Très satisfaisanteSatisfaisantePeu satisfaisanteInsatisfaisante

Si insatisfaisante, pourquoi ?

Avez-vous déjà connu un/des dysfonctionnement(s) au niveau de la réalisation du service ?OuiNon

Si oui, le(s)quel(s) ?

Si oui, auprès de quelle personne avez-vous signalé la plainte ?

Si oui, a-t-on résolu rapidement et efficacement le problème ?OuiNon

Si non, pourquoi ?

Observations/Remarques supplémentaires