Enquête de satisfaction

Commune

Nom

Prénom

Âge

1. Bénéficiez-vous d'une prise en charge par un organisme financeur (Conseil Général, Caisse de retraites, ...) ?OuiNon

Si oui, lequel ?Conseil Général (APA)Conseil Général (PCH)Conseil Général (Aide Sociale : DGDSS)CAFCRAMMSACARMI (Régimes miniers)Autre

2. Comment avez-vous connu Présence 30 ?Par la mairie de votre communePar votre Caisse de RetraitePar un Référent Local (Bénévole)Par un professionnel de santé (Médecin, infirmier, ...)Par le CLICPar votre Caisse assurance maladiePar votre entourage (famille, amis, voisins, ...)Par les médias (radio, journal, internet)Par une assistante socialPar votre mutuelle

3. Est-ce qu'une évaluation a été faite à votre domicile, afin de répondre au mieux à votre demande ?OuiNon

4. Qui s'occupe de votre dossier administrateur ?Vous-mêmeVotre conjoint(e)Votre (vos) enfant(s)Un tuteur/curateurAutre

5. Quel est votre interlocuteur privilégié ?Le personnel d'agence Présence 30Le Référent LocalAucun contact

6. La relation entretenue vous paraît elle satisfaisante (amabilité, courtoisie, ...) ?OuiNon

7. Avez-vous été assez informé sur :

- Les services proposés :OuiNon

- Les dispositifs existants (Mode Prestataire et Mode Mandataire) :OuiNon

- Le coût et les modalités de prise en charge :OuiNon

8. La fréquence des contacts (téléphoniques et/ou physique) vous paraît elle suffisante ?OuiNon

9. Avez-vous déjà eu une visite à domicile ?Plusieurs foisune foisjamais

10. Connaissez-vous le rôle et les tâches d'une Aide à Domicile ?OuiNon

11. Quelles sont les prestations réalisées à votre domicile ?Aide au ménageAide à l'habillageAide à l'entretien du lingeAide à la préparation des repasAide aux coursesAide à la prise des repasAide aux transfertsAide à la toiletteAide à la gestion administrativeAide aux déplacementsAutre

12. Comment qualifiez-vous la qualité de cette/ces prestation(s) ?Très satisfaisanteSatisfaisantePeu satisfaisanteInsatisfaisante

Pourquoi ?

13. Si Présence 30 proposait les services suivants, lequel ou lesquelles vous intéressai(en)t ?

Coiffure ou estéthique à domicile :RégulierementPonctuellementPas du tout

Assistance informatique :RégulierementPonctuellementPas du tout

Garde d'enfant :RégulierementPonctuellementPas du tout

Soutien scolaire :RégulierementPonctuellementPas du tout

jardinage :RégulierementPonctuellementPas du tout

Petit bricolage :RégulierementPonctuellementPas du tout

Repassage (par collecte) :RégulierementPonctuellementPas du tout

Nettoyage de grandes vitres (baies vitrées) :RégulierementPonctuellementPas du tout

Autres :

14. Faites vous déjà appel à un autre prestataire de service pour répondre à ce type de besoin ?OuiNon

si oui, lequel ?

15. Concernant votre/vos aides à domicile(s), est/sont elle(s) :

Efficace(s) :OuiNon

Autonome(s) :OuiNon

Aimable(s) / sociable(s) :OuiNon

Serviable(s) :OuiNon

Discrète(s) :OuiNon

Honnête(s) :OuiNon

Ponctuelle(s) :jamais en retardQuelquefois en retardtoujours en retard

Avez déjà connu un/des dysfonctionnement(s) au niveau de la réalisation du service (pas d'intervention, erreur de planning, ...) ?OuiNon

Si oui, le(s)quel(s) ?

Si oui, a-t-on résolu rapidement et efficacement le problème ?OuiNon

Pourquoi ?

Pour vos remarques et observations supplémentaires, vous pouvez joindre à l'enquête un courier.